国度医保局对于进一步增强医疗保证定点医疗机构治理的关照

　　国度医疗保证局对于进一步增强医疗保证

　　定点医疗机构治理的关照

　　各省、自治区、直辖市及新疆临盆建设兵团医疗保证局：

　　为进一步落实《医疗保证基金使用监视治理条例》（国务院令第735号，以下简称《条例》）《医疗机构医疗保证定点治理暂行方法》（国度医保局令第2号，以下简称《方法》），坚决守好老庶民的“看病钱”“救命钱”，匆匆进医疗机构高质量倒退，现就进一步增强医保定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”）治理无关事项关照如下：

　　一、粗浅意识增强定点医疗机构治理的紧张意义

　　定点医疗机构是参保群众得到根本医疗服务的次要场合，是匆匆进医疗、医保、医药协同倒退和管理的症结环节。各地医保部分要保持以习近平新期间中国特点社会主义思维为指导，全面贯彻落实党的二十年夜和二十届二中、三中全会精力，保持以人平易近为中间的倒退思维，粗浅吸取无锡虹桥病院和重庆永川区卧龙病院、年夜康病院等造孽医疗机构年夜肆欺诈骗保的经验，把增强定点医疗机构治理作为推动医保高质量倒退、提升医保当代化管理才能的紧张方面，依法依规强化协定治理，从严从实抓好医保基金监管，匆匆进定点医疗机构提升治理服务程度，确保医保基金平安和参保群众医保权柄。

　　二、严把定点医疗机构入口关

　　（一）合理确定定点医疗机构资本设置装备摆设。各兼顾地域医保部分要综合思索群众医疗需求、医保基金撑持才能、区域医疗卫生资本布局等因素，合理确定当地区定点医疗机构资本设置装备摆设，经征求同级卫生安康等部分意见后，报省级医保部分审核。各地要认真落实资本设置装备摆设要求，严厉定点医疗机构入口治理，迷信动静做好调整，确保医保基金平安可继续。

　　（二）细化定点医疗机构报告前提。申请成为医保定点的医疗机构应契合《方法》所要求的根本前提，并按规则使用药品耗材追溯码，完成“应采尽采、依码结算、依码付出”；展开查看测验服务的，要确保至多有1名具备响应天资的医技职员，严禁医务、医技职员在定点医疗机构内“挂证”，而由别人代为展开诊疗；按规则妥当贮存并上传参保患者测验、影像等原始材料，优先支持许诺通过全国同一的医保信息平台上传、调阅查看测验成果的医疗机构归入医保定点。

　　（三）规范执行医药服务价钱政策。归入定点的公立医疗机构提供的根本医疗服务同一执行当局指导价。非公立医疗机构申请归入医保定点的，答允诺执行与公立医疗机构雷同的医疗服务价钱名目和价钱程度，并依照公道合理、诚笃信誉、质价相符的准绳确定所提供药品、医用耗材价钱，准绳上不高于地点兼顾地域其他定点医疗机构价钱程度。各地医保部分要指导定点医疗机构做好医疗服务、药品、医用耗材价钱信息地下公示。

　　（四）增强新归入定点医疗机构的治理。关于新归入医保定点的医疗机构，设立6个月政策指点期，有针对性指导定点医疗机构落实医保存理及付出相关政策要求。政策指点期内，除区域医疗中间外准绳上不开明异地就医医保结算服务，兼顾地域医保部分要点对点加年夜医保政策指点力度，强化医保司法、律例、规章、政策以及守法违规典型案例学习，增强警示教育，通过政策学习、上门宣讲、信息共享、查看揭示等方式做好服务。政策指点期内呈现违背协定商定或违背医保政策规则的，医保部分应实时指点、纠正，并添加政策指点频次。政策指点期内呈现违规成绩，情节较轻的，政策指点期缩短6个月，缩短期内整改不到位的不予续签医保协定；情节重大的，间接解除医保协定。

　　三、增强定点医疗机构日常治理

　　（五）强化协定如约治理。兼顾地域医保包办机构要依照《国度医疗保证局对于印发〈定点医疗机构医疗保证服务协定范本〉的关照》（医保发〔2024〕22号）要求，进一步细化欠缺协定文本内容，增强日常如约核查和用度审核。做好定点医疗机构用度审核任务，对定点医疗机构上传的用度进行智能审核全笼罩。增强定点医疗机构事先揭示，推进全量数据上传，强化年夜数据利用，进步智能审核才能和程度。逐渐完成当地用度与异地用度同质化审核。落实预支金政策，放慢推进与定点医疗机构即时结算，更好发扬医保基金“赋能金”的作用。

　　（六）增强医保付出治理。定点医疗机构应依照医保付出方式改造任务要求，踊跃合营医保部分推动按病种付费等多元复合医保付出方式，规范病案治理，落实病案首页、医保结算清单质控无关规则。严禁以病组或病种用度限额、医保政策规则等为由，要求患者院外购置或自备药品、医用耗材，以及强制患者入院或削减需要的医疗服务。因本身装备等起因，住院时代定点医疗机构要求患者院外购置或自备药品、医用耗材的，准绳上应计入按病种付费用度及医疗机构医保总额。

　　（七）推进药品和医用耗材平台推销。定点公立医疗机构需通过省级医药集中推销平台同一推销所需药品和医用耗材，理论推销价低于平台价的，要实时向推销平台申报。新增归入的定点医疗机构，自协定签署之日起执行平台推销流程。已归入医保定点的医疗机构，设置一定的过渡期，逐渐完成全面平台推销。省级医药集中推销平台要利用药品耗材追溯码，完成“无码不采”“无码不付”。鼓舞和领导医保定点非公立医疗机构被迫参与集中推销，优先使用质优价宜的集采中选产物。确需自立推销的医保定点非公立医疗机构，要按不超过平台挂网价贩卖药品和医用耗材，并执行“无码不采”。

　　（八）规范医保药品外配处方治理。各地医保部分要指导定点医疗机构依照相关要乞降医保协定商定装备诊疗所需药品，临时无奈装备但确需使用的，该当为参保人提供需要的处方外配服务并增强治理。各地要依托全国同一的医保信息平台，放松部署利用医保电子处方中间功效，连通医保包办机构、定点医疗机构、定点批发药店，确保电子处方顺畅流转。

　　（九）落实医保付出资历治理要求。各地医保部分要会同无关部分落实《国度医保局 国度卫生安康委 国度药监局对于树立定点医药机构相关职员医保付出资历治理轨制的指导意见》（医保发〔2024〕23号）要求，指导定点医疗机构相关职员依照医保协定商定，作出并实行服务许诺，做好相关职员信息保护和动静更新。对相关职员采用“驾照式”记分，对一个自然年度内记分到达一定分值的，按规则采用暂停、终止医保付出资历等步伐。

　　（十）做好重点人群住院治理。各地医保部分要落实无关文件要求，对困难群众就医履行独自定点，保证困难群众权柄。充沛运用年夜数据阐发等伎俩，增强对精力疾病、医疗康复病人以及医疗救助工具等特别群体住院行动的监测，实时发现、精确排查异常住院危险。分类标识因慢特病等需屡次住院的患者，实时提供响应的医保服务。重点监测恒久住院、高频住院、用度畸高或一准时间内重复出院医治的参保人，确有疾病诊疗需求的，可综合施策为其就近就医提供支持和便当。

　　四、坚持基金监管严的基调不抓紧

　　（十一）健全定点医疗机构加入机制。各地医保部分要容身理论欠缺定点医疗机构加入机制，细化加入详细要求。除《条例》和《方法》规则情景外，对医疗机构存在无天资职员冒名行医、涉嫌虚拟医药服务名目、捏造查看测验申报、假造病历、提供虚伪处方、诱导协助别人冒名就医或虚伪就医购药等能够形成严重危险的，应暂停医保基金结算，经查实确有欺诈骗保行动的，实时解除医保协定；医疗机构未按司法律例规则和医保协定要求保存、提供医学文书、医学证实、会计凭据、电子信息等无关材料的，应暂停医保基金结算，在规则光阴内（准绳上7天内）仍不克不及提供的，实时解除医保协定；医疗机构隐匿或烧毁医学文书、医学证实、会计凭据、编削相关信息体系及监控记载等电子信息、不提供查看相关资料、集体串供等拒不合营查看、情节顽劣的，实时解除医保协定。

　　（十二）继续强化基金监管。各地医保部分要联合医保基金治理使用突出成绩专项整治，健全欠缺医保基金使用常态化监管机制，继续展开航行查看和专项查看，用好举报奖励机制。强化年夜数据赋能监管，深化推动医保反欺诈监管利用试点，全面推动追溯码监管利用。欠缺医保智能监管常识库、规定库，依托医保智能监管子体系，完成事先、事中、过后全流程监管，加年夜异常结算数据核查力度。联合既往年度国度航行查看、省级航行查看、线索核查、专项整治中发现的广泛成绩和典型案例，体系梳理并订定定点医疗机构自查自纠成绩清单，指导定点医疗机构深化展开自查自纠，推进存量成绩全面整改。

　　（十三）推进行行、行刑、行纪衔接。各地医保部分在监视查看中发现定点医疗机构涉嫌违背医疗卫生畛域无关司法律例的线索，实时移交卫生安康行政部分，造成袭击欺诈骗保任务协力。与公安机关、纪检监察机关增强协作合营，明白医保基金守法违规案件中涉嫌犯法的移送尺度，契合前提的案件实时移送公安机关备案侦察。落实向纪检监察机关移送成绩线索与信息贯通任务机制，对在医保基金监管进程中发现的涉嫌违纪守法的成绩线索和次要环境，实时向纪检监察机关移送和申报。

　　各地医保部分要高度看重定点医疗机构治理任务，实在增强引导、落实义务，增强与卫生安康、市场监管等部分的沟通，造成“资本设置装备摆设平衡、就医便捷有序、服务合理需要、行业规范倒退”的医保定点治理新格式。任务中要增强对医保和定点医疗机构任务职员的鼓吹学习，并做好社会见政策解读，实时回应群众关切，合理领导社会预期，凝集改造共鸣。任务中遇有严重成绩，实时向国度医保局申报。

　　国度医疗保证局 2025年5月28日

　　（被动地下）