福建调整部门疾病诊断相关分组收付费尺度等无关事项

　　各设区市医疗保证局、平潭综合试验区社会事业局，相关医疗机构：

　　依据《国度医疗保证局办公室对于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深化推动相关任务的关照》（医保办发〔2024〕9号）文件要求，进一步推动我省付出方式改造，欠缺按疾病诊断相关分组（C-DRG）收付费尺度价钱，现就调整部门C-DRG收付费尺度等无关事项关照如下：

　　一、订定与调整免费尺度

　　（一）新定免费尺度。将I307A（炎症性肠病，有归并症并发症）与I307D（炎症性肠病，无或有轻细归并症并发症）归并为I307Z（炎症性肠病）、P103A（皮肤良性肿物与皮肤疾患的普通手术医治，有归并症并发症）与P103D（皮肤良性肿物与皮肤疾患的普通手术医治，无或有轻细归并症并发症）归并为P103Z（皮肤良性肿物与皮肤疾患的普通手术医治）、P104A（乳腺的简单手术，有归并症并发症）与P104D（乳腺的简单手术，无或有轻细归并症并发症）归并为P104Z（乳腺的简单手术）、P109A（乳腺的其他手术，有归并症并发症）与P109D（乳腺的其他手术，无或有轻细归并症并发症）归并为P109Z（乳腺的其他手术），并订定免费尺度；勾销U301D（恶性肿瘤的化学医治，住院天数小于即是7天）和U301C（恶性肿瘤的化学医治，住院天数小于即是15天，年夜于7天），新增U301Z（恶性肿瘤的化学医治），并订定免费尺度，此中包括日间化疗免费尺度。

　　（二）调整免费尺度。调整A104A（钻孔及非开颅手术，有重大归并症并发症）、G103A（心脏中等结合手术，有归并症并发症）、H102Z（造血干细胞移植）等79个DRG组的免费尺度。

　　二、调整相关政策

　　（一）新增日间化疗政策

　　日间化疗是指住院时长小于48小时，临床诊断与临床途径明白，医治后不良反馈少、不必要特别照顾护士及其他临床处理，通过静脉、体腔、口服等路径赐与化学药物实现一个医治周期的医治形式。单纯进行查看、测验等名目的患者不归入日间化疗病例。

　　契合住院时长小于48小时且经主管医师判断属于日间化疗方案的住院化疗病人，出院后按诊疗治理流程承受规范医治终极到达临床疗效尺度入院时，由医疗机构依照惯例入院流程操作，并在病人病案首页中勾选“日间化疗病例”选项，按规则将归入DRG日间化疗病组，执行日间化疗免费尺度。不契合上述前提的化疗病人，仍执行原有的免费政策。

　　（二）新增其他相关政策

　　1.高倍率病案。单次住院总用度超过DRG付出尺度规则倍数的2倍，界说为用度极高病例。此类患者仍加入DRG按名目结算，按名目结算人数比例不得超越医疗机构当期（周期为一年）入院人次的1.5%，若超过1.5%，则依照住院总用度超过付出尺度的差额从高至低进行排序，取排序在前1.5%的人次所对应的用度按名目结算。

　　2.特例单议病案。定点医疗机构可依据临床必要，向医保包办机构申请部门特别患者按名目结算，但须严厉节制按名目结算的患者数目，整年申请按名目的患者数，不得超过医疗机构总入院人次的3%。拟按名目付费的患者，医疗机构须逐例报告，医保包办机构审核通事后方可按名目付费结算。可特别申请按名目结算的情景如下：

　　（1）用度极高但因1.5%比例限定未归入按名目的病例；

　　（2）因特别起因，病例入组环境与临床理论不符的病例；

　　（3）因昔时药品、耗材、价钱政策调整，招致以后医治用度与测算汗青病例差异极年夜的病例；

　　（4）急诊、危殆重症挽救等经医保包办机构核准可申请按名目付费；

　　（5）经医保包办机构核准可申请按名目的其他环境。

　　3.QY（歧义）组病案。指与次要诊断有关的手术病例，可在多个MDC中呈现，别离以BQY、CQY、DQY等编码表现，即主诊断和主手术不在统一个MDC招致无奈入组。此类患者仍加入DRG按名目结算，医疗机构方将按诊断对应MDC章节体系的最低病组付出尺度进行医保基金结算。

　　4.0000组病案。指因为疾病诊断/手术或操作编码不规范等起因招致的不克不及正常入组的病例，包含不克不及进入随意率性MDC和进入了某MDC然则不克不及进入该MDC内随意率性外科焦点DRG组等环境，即医保灰码（00码）和在某MDC的主诊内外但不在该MDC下的任何一个外科组（但有婚配的手术/操作可进入内科组或非手术室操作组）的病例。此类患者仍加入DRG按名目结算，医疗机构方将按一切MDC章节体系的最低病组付出尺度进行医保基金结算。

　　5.动静调零件制。引入动静调零件制，关于病案诊断填写无成绩，确是分组起因形成QY（歧义）组与0000组的情景，医疗机构以每月为周期向医保包办机构提出申请，医保包办机构经搜集后与国度技术指导组沟通，确认CHS-DRG有相关分组后，进行为态调整分组，可笼罩进入QY（歧义）组与0000组的病案，参照新的分组进行医保基金付出。

　　三、任务要求

　　相关医疗机构要不时提升质控程度，优化DRG病案质量。医务职员要严厉恪守临床诊疗规范，不得自行限制药品耗材使用范畴，增强择日住院治理，不得呈现分化住院、体检住院、低尺度出院，根绝诊断降级、院外购药、削减服务等不规范诊疗行动，合理、合规使用医保基金。

　　本关照规则的政策调整自2024年11月1日起执行，此前规则与本关照纷歧致的以本关照为准。

　　附件： 1.福建收付费（C-DRG）部门病组免费尺度表

　　2.福建收付费（C-DRG）归并删除组

　　3.福建收付费（C-DRG）化疗病组免费尺度表

　　福建省医疗保证局

　　2024年10月24日